Der Europäische Gerichtshof (EuGH) hat mit Urteil vom 05.03.1998 – Rechtssache C-160/96 – entschieden, dass Pflegegeld eine Geldleistung bei Krankheit darstellt. Insofern ist das Pflegegeld aus der Pflegeversicherung auch bei einem Aufenthalt in anderen Staaten der Europäischen Union (EU) und des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) zu leisten. Darüber hinaus kommt seit dem Inkrafttreten des sog. Sektoralabkommens zwischen der Europäischen Gemeinschaft und der Schweizerischen Eidgenossenschaft seit dem 01.06.2002 die Zahlung von Pflegegeld in die Schweiz in Betracht.
Insbesondere durch das Inkrafttreten der neuen Verordnung (EG) 883/04 ergibt sich die Notwendigkeit, das Gemeinsame Rundschreiben vom 13.09.2006 zu überarbeiten. Wesentliche Bedeutung kommt dabei der durch die neue Verordnung eingeführten Möglichkeit zu, grenzüberschreitend die Ansprüche auf Sach- und Geldleistungen zu kombinieren.
Die VO (EG) 883/04 gilt seit dem 01.05.2010 für die EU-Staaten, seit dem 01.04.2012 für die Schweiz und seit dem 01.06.2012 für die EWR-Staaten Island, Liechtenstein sowie Norwegen. Damit findet auf die Schweiz und die EWR-Staaten die VO (EWR) 1408/71 keine Anwendung mehr.
Die Erläuterungen ersetzen die Rundschreiben Nr. 18, 22, 38/1998 und 2010/245 des GKV-Spitzenverbandes, DVKA und ergänzen das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrecht- lichen Vorschriften vom 13.02.2018.
1. Ausgangslage
1.1 Ruhen der Leistungsansprüche (§ 34 SGB XI)
1.2 EuGH-Urteil vom 05.03.1998 (Rs. C-160/96 Molenaar)
2.Leistungsansprüche bei Aufenthalt in anderen Staaten
2.1 Leistungsansprüche bei vorübergehendem Aufenthalt von bis
zu sechs Wochen
2.2 Leistungsansprüche bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt
von mehr als sechs Wochen
2.2.1 Allgemeines
2.2.2 Anwendungsbereich der VO (EG) 883/04
2.2.2.1 Gebietlicher Geltungsbereich
2.2.2.2 Persönlicher Geltungsbereich
2.2.2.3 Ausgestaltung des Leistungsanspruchs
2.2.3 Aufenthalt außerhalb der EU-/EWR-Staaten oder der Schweiz (Abkommens-
bzw. Nichtvertragsstaaten)
2.3 Leistungsansprüche bei Wohnort bzw. gewöhnlichem Aufenthalt
in anderen EU-/EWR-Staaten oder der Schweiz
2.3.1 Verfahren bei Wohnort in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz
2.3.2 Anwendung des deutschen Verfahrensrechts
2.4 Leistungsansprüche bei Wohnort bzw. gewöhnlichen Aufenthalt
außerhalb der EU-/EWR-Staaten und der Schweiz (Abkommens- bzw. Nichtvertragsstaaten)
3. Anrechnung von Leistungen nach ausländischem Recht
3.1 Allgemeines
3.2 Sozialhilfeleistungen
4. Antrags- und Feststellungsverfahren in EU-/EWR-Staaten oder der Schweiz
4.1 Antragstellung
4.2 Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
4.3 Beratungseinsatz
5. Rentenversicherungspflicht für Pflegepersonen in anderen EU/EWR-Staaten
oder der Schweiz
6. Arbeitslosenversicherungspflicht für Pflegepersonen in anderen EU-/EWR- Staaten oder der Schweiz
7. Leistungsaushilfe in Deutschland
7.1 Allgemeines
7.2 Vorversicherungszeit
7.3 Umfang des Leistungsanspruchs
7.4 Buchung der Aushilfeleistungen
7.5 Kostenabrechnung
Anlage 1 Liste Artikel 34 VO (EG) 883/04
Anlage 2 Hinweise zur Verwendung der im Bereich der Leistungen bei Pflegebedürftigkeit vorgesehenen Strukturierten Elektronischen Dokumente (SEDs)
Anlage 3 Formulare für den Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI bei Aufenthalt in EU-/EWR-Staaten oder der Schweiz
(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistungen nach § 36 XI gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet. Diese Regelung gilt weltweit. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt besteht auch ein Anspruch auf Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI (vgl. Ziffer 2.1).
(2) Bei Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI nicht (vgl. § 34 Abs. 1a SGB XI). Diese Regelung hat insbesondere bei Aufenthalten, die über sechs Wochen hinausgehen, Bedeutung. Dies entspricht der bisherigen Praxis in Umsetzung des EuGH-Urteils vom 05.03.1998 (Rs. C-160/96 Molenaar), der VO (EWG) 1408/71 und der VO (EG) 883/04.
(1) Der EuGH hat am 05.03.1998 in der Rechtssache C-160/96 (Molenaar) bestätigt, dass es nicht gegen Artikel 6 und Artikel 48 Abs. 2 des EU-Vertrages verstößt, wenn ein Mitgliedstaat Personen, die in seinem Gebiet arbeiten, jedoch in einem anderen Mitgliedstaat wohnen, zu Beiträgen zu einem System der sozialen Sicherheit zur Deckung des Risikos der Pflegebedürftigkeit heranzieht. Ist daher aufgrund der Koordinierungsregelungen des Gemeinschaftsrechts deutsches Sozialversicherungsrecht anzuwenden, sind bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 20 SGB XI Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung zu entrichten.
(2) Wie der EuGH in seinem Urteil festgestellt hat, handelt es sich beim Pflegegeld nach dem SGB XI um eine Geldleistung im Sinne der europäischen Verordnungen über soziale Sicherheit. Damit kommt für Versicherte deutscher Pflegekassen, die sich in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz aufhalten, der Export von Pflegegeld in Betracht.
(3) Der Entscheidung lag ein Fall zugrunde, in dem in Frankreich wohnende und in der Bundesrepublik Deutschland erwerbstätige sowie krankenversicherte Arbeitnehmer niederländischer Staatsangehörigkeit sich gegen die Heranziehung zur Versicherungs- und Beitragspflicht in der sozialen Pflegeversicherung wandten, nachdem sie davon Kenntnis erhalten hatten, dass die Leistungsgewährung nach § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI grundsätzlich vom Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland abhängig ist.
(4) Betroffen von der Entscheidung des EuGH sind insbesondere folgende Personenkreise:
(5) Nach den europäischen Verordnungen erhält ein Versicherter, der im Gebiet eines anderen Staates als des zuständigen Staates wohnt und die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen erfüllt,
a) Geldleistungen vom zuständigen Träger nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften;
b) Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers, bei dem das Mitgliedschaftsverhältnis besteht, vom Träger des Wohnorts (aushelfender Träger) nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem Träger versichert wäre.
(6) Daher ist zu unterscheiden, ob der Versicherte im europarechtlichen Sinne eine Geldleistung oder eine Sachleistung beansprucht.
a) Als Geldleistung ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI zu verstehen. Voraussetzung für die Zahlung des Pflegegeldes ist, dass die Pflege selbst sichergestellt wird bzw. werden kann. Bei Aufenthalt des Pflegebedürftigen in einer stationären Pflegeeinrichtung im Ausland ist davon auszugehen, dass die Pflege selbst sichergestellt wird. Insofern kommt die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI auch in diesen Fällen in Betracht. Die Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI ist als zeitlich und der Höhe nach begrenztes Surrogat für das Pflegegeld zu qualifizieren, wodurch sich die Nähe zum Pflegegeld zeigt. Aufgrund dieser Nähe zum Pflegegeld ist auch die Verhinderungspflege als Geldleistung zu verstehen (Urteil des BSG vom 20.04.2016, AZ.:B 3 P 4/14 R, Rn. 36). Das Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a SGB XI stellt ebenfalls eine Geldleistung im Sinne der VO (EG) 883/04 dar. Bei vorübergehendem oder dauerhaftem Aufenthalt des pflegebedürftigen nahen Angehörigen bzw. des Beschäftigten im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz besteht ein Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld. Entscheidend ist, dass der Pflegebedürftige in Deutschland pflegeversichert ist. Wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, ist in einem zweiten Schritt zu prüfen, ob der Beschäftigte einen Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld nach den deutschen Rechtsvorschriften hat (vgl. Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 13.02.2018 zu § 44a Abs. 3 SGB XI, Ziffer 2 ff.). Die Beiträge zur Rentenversicherung nach § 44 Abs. 1 SGB XI und zur Arbeitslosenversicherung nach § 44 Abs. 2b SGB XI sind ebenfalls als Geldleistungen zu verstehen.
b) Zur Sachleistung gehören Leistungen, die zur Sicherstellung der häuslichen oder stationären Pflege des Versicherten oder den Kauf von Pflegehilfsmitteln bestimmt sind. Dazu zählen auch die Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI. Sachleistungen erhält der Versicherte vom Träger des Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre. Die entsprechenden Kosten trägt zunächst der Träger des Wohnorts, der sie dem zuständigen Träger in Rechnung stellt. Sieht das Recht des Aufenthaltsstaates solche Leistungen nicht vor, können Sachleistungen nicht in Anspruch genommen werden.
(1) Grundsätzlich werden die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung solange gewährt, wie sich der Versicherte innerhalb des Hoheitsgebiets der Bundesrepublik Deutschland aufhält. Nach § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI werden allerdings die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung bei einem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr weitergewährt. Für diese Zeit kann Pflegegeld oder bei Begleitung durch eine Pflegekraft, die in einem Vertragsverhältnis mit der Pflegekasse nach § 77 SGB XI steht, oder durch eine Pflegekraft eines zugelassenen Pflegedienstes nach § 72 SGB XI, auch die Pflegesachleistung beansprucht werden. Dies gilt auch bei der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI. Dies gilt gleichfalls für die Leistungen der Verhinderungspflege, unabhängig davon, ob die Ersatzpflegeperson aus Deutschland heraus mitreist oder sich vor Ort befindet (z. B. in Spanien lebende Großeltern) und ob sie mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt. Die Leistungen nach § 39 SGB XI können auch von professionellen Pflegekräften bei vorübergehenden Auslandsaufenthalt erbracht werden (Urteil des BSG vom 20.04.2016, Az.: B 3 P 4/14 R). Auch der Leistungsbetrag nach § 39 Abs. 2 SGB XI kann im Rahmen des vorübergehenden Auslandsaufenthalts in Anspruch genommen werden (vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 13.02.2018 zu § 39 SGB XI, Ziffer 2.7).
(2) Der Anspruch auf Leistungen für längstens sechs Wochen besteht auch, wenn der Auslandsaufenthalt von vornherein für einen längeren Zeitraum als sechs Wochen geplant ist.
(3) Der Leistungsanspruch bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von längstens sechs Wochen entsteht mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass
Leistungsanspruch bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen ab dem 1. Januar des Folgejahres für sechs Wochen weiterbesteht oder wieder auflebt.
(4) Die o. a. Leistungsansprüche bestehen weltweit.
Geht der vorübergehende Auslandsaufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz über die Dauer von sechs Wochen hinaus, besteht ein Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI (vgl. § 34 Abs. 1a SGB XI, VO (EG) 883/04).
Die VO (EG) 883/04 gilt für die Staaten der Europäischen Union, für die Schweiz und für die EWR-Staaten. Mitgliedstaaten der EU sind: Belgien, Bulgarien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Italien, Kroatien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, Slowakei, Slowenien, Spanien, Tschechien, Ungarn, Vereinigtes Königreich und Zypern. Staaten des EWR sind darüber hinaus: Island, Liechtenstein und Norwegen.
(1) Die VO (EG) 883/04 gilt nur für Staatsangehörige eines EU-Mitgliedstaats sowie für anerkannte Staatenlose und Flüchtlinge. Familienangehörige dieser Personen werden dagegen auch dann erfasst, wenn sie Staatsangehörige eines anderen Staats sind (sog. Drittstaatsangehörige). Sie gilt ebenfalls für selbst versicherte Drittstaatsangehörige und ihre Familienangehörigen, wenn sie rechtmäßig in einem EU-Mitgliedstaat wohnen. Diese Regelung für Drittstaatsangehörige gilt nicht für das Vereinigte Königreich und für Dänemark. Für das Vereinigte Königreich findet jedoch für diesen Personenkreis weiterhin die VO (EWG) 1408/71 Anwendung.
Demnach kann in diesem Fall das Pflegegeld bei einem über sechs Wochen hinausgehenden Aufenthalt im Vereinigten Königreich weiter gezahlt werden. Die Anspruchsvoraussetzungen, Zahlungsweise und die Höhe des Pflegegeldes bleiben unverändert (vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 13.02.2018 zu § 37 SGB XI). Ein Anspruch auf Pflegegeld aus dem Vereinigten Königreich besteht nicht, da Geldleistungen nach den Bestimmungen der VO (EWG) 1408/71 vom zuständigen Träger, also der deutschen Pflegekasse, zu zahlen sind. Da das Recht des Vereinigten Königreichs keine Sachleistungen vorsieht, kommt ein Anspruch auf Pflegesachleistungen in diesem Fall nicht in Betracht.
(2) Vom Abkommen über den EWR werden die EU-Bürger und die der EWR-Staaten Island, Liechtenstein und Norwegen erfasst. Auf Drittstaatsangehörige findet die VO (EG) 883/04 hier jedoch keine Anwendung. Im Verhältnis zur Schweiz gilt die VO (EG) 883/04 für EU-Bürger und Schweizer. Drittstaatsangehörige werden hier ebenfalls nicht erfasst.
(1) Im Anwendungsbereich der VO (EG) 883/04 kann das Pflegegeld bei einem über sechs Wochen hinaus gehenden Aufenthalt in einem EU-/EWR-Staat oder der Schweiz weiter gezahlt werden. Die Anspruchsvoraussetzungen, Zahlungsweise und die Höhe des Pflegegeldes bleiben unverändert (vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 13.02.2018 zu § 37 SGB XI). Ein Anspruch auf Pflegegeld aus dem Aufenthaltsstaat besteht nicht, da Geldleistungen nach den Bestimmungen der VO (EG) 883/04 vom zuständigen Träger, also der deutschen Pflegekasse, zu zahlen sind.
(2) Gleichwohl kann ein Anspruch auch auf Pflegesachleistungen in Betracht kommen, wenn sie nach dem Recht des Aufenthaltsstaates (wie z. B. den Niederlanden) vorgesehen sind. Artikel 34 Abs. 1 der VO (EG) 883/04 sieht hierzu vor, dass die vom zuständigen Mitgliedstaat wegen Pflegebedürftigkeit gewährte Geldleistung um den Betrag der am Wohn- oder Aufenthaltsort in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch genommenen Sachleistung gemindert wird. Danach erhält der Versicherte vom zuständigen Träger nur noch den Anteil der Geldleistung, der den Betrag der Pflegesachleistung im anderen Mitgliedstaat übersteigt. Der Wert der ausländischen Sachleistung ist immer in voller Höhe vom Pflegegeld nach § 37 SGB XI SGB XI in Abzug zu bringen. D. h., der Wert der Sachleistung ist weder
Beispiel Ein Pflegebedürftiger hat seinen Wohnsitz in Dänemark. Es wird Pflegegeld bei der deutschen Pflegekasse beantragt. Auf Nachfrage stellt sich heraus, dass der dänische Träger Sachleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dänischen Rechtsvorschriften in Höhe von monatlich 190,00 EUR erbringt. Da Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad 2) vorliegt, besteht dem Grunde nach ein Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von monatlich 316,00 EUR. Ergebnis: Das Pflegegeld ist um den Betrag der nach dänischem Recht erbrachten Pflegesachleistungen zu kürzen. Zur Auszahlung kommen somit 126,00 EUR (316,00 EUR – 190,00 EUR). |
(3) Wegen des in diesen Sachverhalten zu beachtenden Verfahrens wird auf Abschnitt 2.3.1 verwiesen.
(4) Aus Anlage 1 sind die Staaten ersichtlich, deren Rechtsvorschriften Sachleistungen bei Pflegebedürftigkeit vorsehen.
Bei einem Aufenthalt in Abkommens- oder Nichtvertragsstaaten hat die Rechtsprechung des EuGH keine Auswirkungen. Dies bedeutet, dass zur Beurteilung des Leistungsanspruchs bei einem Aufenthalt des Versicherten in diesen Staaten ausschließlich innerstaatliches Recht anzuwenden ist. Demzufolge besteht ein Leistungsanspruch bei vorübergehendem Aufenthalt in diesen Staaten nur im Rahmen der zeitlichen Grenzen des § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI.
(1) Auch bei Wohnort bzw. gewöhnlichem Aufenthalt in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz kommt die Zahlung von Geldleistungen bei Pflegebedürftigkeit in Betracht. Als Geldleistung sind in der sozialen Pflegeversicherung das Pflegegeld nach § 37 SGB XI, die Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI und das Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a SGB XI sowie die Beiträge zur Rentenversicherung nach § 44 Abs. 1 SGB XI und zur Arbeitslosenversicherung nach § 44 Abs. 2b SGB XI zu verstehen. Kriterien für die Bestimmung des Wohnortes enthält Artikel 11 VO (EG) 987/09. Danach besteht der Wohnort in dem Staat, in dem der gewöhnliche Mittelpunkt der Interessen des Versicherten liegt. Abzustellen ist jeweils auf die Umstände des Einzelfalles. Maßgebende Kriterien können die Dauer und die Kontinuität des bisherigen Wohnortes, die Dauer und der Zweck des beabsichtigten Aufenthaltes im anderen Mitgliedstaat sein. Ggf. haben sich die beteiligten Träger im Rahmen der vertrauensvollen Zusammenarbeit auf den Wohnort zu verständigen. Nur wenn auch dies nicht gelingen sollte, gilt der Wille der betroffenen Person. Es bestehen keine Bedenken, auch im Verhältnis zu den EWR-Staaten bereits entsprechend zu verfahren.
(2) Hat die Krankenkasse eine der folgenden Bescheinigungen zum Nachweis des Anspruchs auf Sachleistungen ausgestellt und wurde hierauf die Einschreibung vom Träger des anderen Staates bestätigt, ist von einem gewöhnlichen Aufenthalt im anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz auszugehen.
|
1. Vordruck E 106: |
Grenzgänger und deren Familienangehörige |
|
2. Vordruck E 109: |
Familienangehörige von Arbeitnehmern, die ohne den Arbeitnehmer in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz wohnen |
|
3. Vordruck E 120: |
Rentenantragsteller und deren Familienangehörige |
|
4. Vordruck E 121: |
Rentner und deren Familienangehörige |
|
5. Vordruck E 121: |
Familienangehörige von Rentnern, die ohne den Rentner in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz wohnen |
6. Portables Dokument S1*: |
Versicherter mit Wohnort in einem anderen Staat (ersetzt alle vorstehenden Vordrucke) |
7. SED S072*: |
Anspruchsnachweis Wohnort (für die Bestätigung der Eintragung ist das SED S073 vorgesehen) |
*Nur im Anwendungsbereich der VO (EG) 883/04
(3) Der Kreis der anspruchsberechtigten Angehörigen richtet sich hinsichtlich des Sachleistungsanspruchs nach dem Recht des ausländischen Trägers. Bei der Zahlung von Pflegegeld ist der Anspruch allerdings davon abhängig, dass es sich um familienversicherte Angehörige i. S. d. § 25 SGB XI handelt.
(4) Aufgrund dieser Anspruchsbescheinigungen können die nach dem Recht des Wohnstaates vorgesehenen Sachleistungen beansprucht werden. Dies gilt auch für ggf. vorgesehene Pflegesachleistungen.
(5) Nach Artikel 5 VO (EG) 883/04 wird eine
in einem EU-/EWR-Staat oder in der Schweiz mit entsprechenden Ereignissen im Inland gleichgestellt.
Wenn die Pflege auf diesem Wege sichergestellt ist, ruht demzufolge das Pflegegeld nach § 37 SGB XI auch in grenzüberschreitenden Sachverhalten auf der Grundlage von § 34 Abs. 2 SGB XI. In diesem Zusammenhang sollte der Pflegebedürftige auf seine Mitwirkungspflicht hingewiesen werden. Bei Staaten, die nach dem tatsächlichen Aufwand abrechnen, ist es möglich, diese Information ggf. nachgelagert über die entsprechenden Vordrucke (E-125 bzw. SED S080) zu erlangen. Bei den Ländern, die pauschal abrechnen, besteht diese Möglichkeit allerdings nicht. Diese Staaten werden im Anhang 3 VO (EG) 987/09 aufgelistet. Dabei handelt es sich derzeit um die Staaten Irland, Spanien, Niederlande, Portugal, Finnland, Schweden, Vereinigtes Königreich, Norwegen und Zypern. Bei Pflegebedürftigen, die in einem dieser Staaten wohnen, ist es besonders wichtig, dass sie ihre Pflegekasse über die o.g. Ereignisse in Kenntnis setzen.
(6) Bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen und bei denen § 63b Abs. 6 Satz 1 SGB XII Anwendung findet, wird das Pflegegeld nach § 37 SGB XI auch über die ersten vier Wochen hinaus weiter gezahlt.
(1) Die Initiative für die Anrechnung einer Sachleistung bei Pflegebedürftigkeit geht vom zuständigen Träger aus, d. h. von demjenigen, der die Geldleistung zahlt bzw. bei dem eine solche beantragt wurde. Wohnt ein Versicherter einer deutschen Kranken-/Pflegekasse im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz, ist diese Kasse der zuständige Träger. Sie ist gemäß Artikel 31 VO (EG) 987/09 zum einen verpflichtet, den Versicherten über die Regelung des Artikel 34 VO (EG) 883/2004 zu informieren. Zum anderen muss sie den Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes über die Zahlung der Geldleistungen bei Pflegebedürftigkeit unterrichten, wenn die von dem Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts angewendeten Rechtsvorschriften Sachleistungen bei Pflegebedürftigkeit vorsehen (vgl. Anlage 1).
Der Träger des Wohn- und Aufenthaltsorts hat daraufhin gemäß Artikel 31 Abs. 2 VO (EG) 987/09 den zuständigen Träger unverzüglich über jegliche gewährte Sachleistung bei Pflegebedürftigkeit und über den dafür geltenden Erstattungssatz zu unterrichten. Da es für diese Informationen keine E-Vordrucke gibt, sind die dafür entwickelten SEDs (Strukturierte elektronische Dokumente) zu verwenden.
| Auszustellen vom | |||
|---|---|---|---|
| SED | Bezeichnung | zuständigen Träger | Träger Wohn-/ Aufenthaltsort |
S001 |
Information über die Zahlung einer Geldleistung bei Pflegebedürftigkeit |
X |
|
S002 |
Bestätigung des Eingangs der Information über die Zahlung einer Geldleistung bei Pflegebedürftigkeit |
|
X |
S003 |
Anspruch auf Sachleistungen bei Pflegebedürftigkeit |
|
X |
S004 |
Bestätigung des Eingangs Anspruch auf Sachleistungen bei Pflegebedürftigkeit |
X |
|
S005 |
Information über die Änderung des Anspruchs auf Sachleistungen bei Pflegebedürftigkeit |
|
X |
Empfänger des SED S001 ist jeweils der Träger, der den Anspruchsnachweis (Vordruck E106, E 109, E 120, E 121 oder SED S072 bzw. das Portable Dokument S1) bestätigt hat.
Weitere Hinweise zur Verwendung der o. g. SEDs sind in Anlage 2 aufgeführt.
Auch wenn sich die Anrechnung einer ausländischen Sachleistung aus dem europäischen Recht ergibt, sind bei der Feststellung des deutschen Geldleistungsbetrages die deutschen Verfahrensregelungen zu beachten. Dies folgt aus dem Grundsatz, dass sich der Anspruch auf Geldleistungen nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Trägers richtet.
In jedem Fall sollte der Pflegegeldbezieher bereits bei Bekanntwerden des Bezugs ausländischer Sachleistungen darauf hingewiesen werden, dass die Anrechnung der ausländischen Sachleistung immer bei der nächsten Zahlung des Pflegegeldes vorgenommen wird, ausgehend vom Eingang der Mitteilung des ausländischen Trägers (SED S003, SED S005).
Bei einem Wohnort bzw. gewöhnlichen Aufenthalt in Abkommens- bzw. Nichtvertragsstaaten kommen Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nicht in Betracht. Dies bedeutet, dass bei einem Leistungsbezieher, der seinen Wohnort bzw. gewöhnlichen Aufenthalt in einen solchen Staat verlegt, die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung einzustellen sind. Darüber hinaus ist zu beachten, dass das Mitgliedschaftsverhältnis zur sozialen Pflegeversicherung ebenfalls zu beenden ist. Dies ist selbst dann der Fall, wenn der Wohnort oder gewöhnliche Aufenthalt in einen Abkommensstaat verlegt wird und aufgrund der Bestimmungen des bilateralen Sozialversicherungsabkommens die Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland aufrecht erhalten bleibt. Das Ende des Leistungsanspruchs orientiert sich am Ende der Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung. Hierfür kommen zwei Zeitpunkte in Betracht:
Mit dem Zeitpunkt der Beendigung der Mitgliedschaft in der Krankenversicherung: Dieser Regelung kommt insbesondere dann Bedeutung zu, wenn ein Doppelrentner seinen Wohnort verlegt.
Beispiel:
Eine Person bezieht sowohl deutsche als auch türkische Rente. Aufgrund der deutschen Rente besteht Versicherungspflicht in der KVdR. Am 15.06. verlegt die Person ihren Wohnort in die Türkei.
Ergebnis:
Nach Artikel 14 Abs. 6 des deutsch-türkischen Abkommens über Soziale Sicherheit ist die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung bis zum Ende des Monats der Wohnortverlegung in die Türkei weiterzuführen. Gemäß dem Grundsatz "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung" ist auch die Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung bis zum 30.06. fortzuführen. Leistungsansprüche sind ebenfalls noch bis zu diesem Zeitpunkt realisierbar.
Mit dem Zeitpunkt der Verlegung des Wohnorts bzw. gewöhnlichen Aufenthalts: Diese Regelung kommt dann in Betracht, wenn die Versicherung in der Krankenversicherung auch nach diesem Zeitpunkt weiter besteht.
Beispiel:
Eine Person, die nur deutsche Rente bezieht, verlegt ihren Wohnort am 03.07. in die Türkei. Aufgrund dieser Rente besteht Versicherungspflicht in der KVdR.
Ergebnis:
Da die Mitgliedschaft in der deutschen Krankenversicherung aufgrund des deutschtürkischen Abkommens über Soziale Sicherheit fortbesteht, endet die Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung mit Verlegung des Wohnsitzes in die Türkei (§ 3 Nr. 2 SGB IV). Leistungen der Pflegeversicherung dürfen in diesem Fall über den 03.07. hinaus nicht mehr erbracht werden.
Nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI ruht der Anspruch auf das Pflegegeld, soweit Versicherte bestimmte "Entschädigungsleistungen" beziehen. Das gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.
Diese weltweit gültige Vorschrift findet bei Leistungen aus anderen EU-/EWR-Staaten und der Schweiz keine Anwendung, wenn die Anrechnung der ausländischen Leistung bereits im Rahmen des Artikels 34 VO (EG) 883/04 erfolgt (vgl. Ziffer 2.3.1). Wird die ausländische Leistung jedoch nicht von der genannten Verordnung erfasst (dies gilt z. B. für Leistungen wegen Kriegsschädigungen), kommt die Anwendung von § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI in Betracht.
Nach deutschem Recht sind Sozialhilfeleistungen gegenüber den Leistungen nach dem SGB XI nachrangig. Dies gilt entsprechend für ausländische Sozialhilfeleistungen. Erhält ein Pflegegeldbezieher auch Leistungen eines ausländischen Trägers, ohne dass dieser auf dem SED S003 oder SED S005 anrechenbare Beträge mitteilt, kann von einer sozialhilfeähnlichen Leistung ausgegangen werden. In diesem Fall erfolgt keine Anrechnung auf das deutsche Pflegegeld.
Die Zahlung des Pflegegeldes ist von einer Antragstellung abhängig, die jedoch nicht an eine spezielle Form gebunden ist (vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben des GKV- Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrecht- lichen Vorschriften vom 13.02.2018 zu § 33 SGB XI Ziffer 1). Wird der Antrag bei einer Behörde, einem Träger oder einem Gericht eines anderen Mitgliedstaates als des zuständigen Staates eingereicht, leitet diese Stelle unverzüglich den Antrag an den zuständigen Träger weiter. Der Tag, an dem der Antrag bei dieser zunächst eingeht, gilt als Tag des Eingangs bei dem zuständigen Träger. Diesem Zeitpunkt kann insofern Bedeutung zukommen, als das Pflegegeld ab Antragstellung gewährt wird, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt des Vorliegens der Anspruchsvoraussetzungen.
(1) Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Durchführung der Begutachtung gelten die gleichen Grundsätze und Maßstäbe wie im Inland. Die Begutachtungs-Richtlinien finden Anwendung.
(2) Soweit die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (vgl. § 18 SGB XI) nicht bereits vor dem Aufenthalt in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz erfolgte, ist diese in dem jeweiligen Aufenthalts-Staat durchzuführen. Zur Organisation der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst gilt folgendes Verfahren:
Danach wird das Pflegegutachten durch den MDK erstellt und direkt an die auftraggebende Pflegekasse zurückgeschickt. Gleichzeitig erhält der Ansprechpartner "Ausland" des auftraggebenden MDK eine Erledigungsmeldung.
Ungeachtet der unterschiedlichen Organisationsstrukturen bezüglich der einzelnen EU-/EWR-Staaten und der Schweiz ist der für die Pflegekasse zuständige MDK immer Ansprechpartner für die Pflegekassen. Insofern sind alle Begutachtungsaufträge an diesen MDK zu richten.
Angesichts der spezifischen Organisation der Begutachtung in den einzelnen EU-/EWR-Staaten und der Schweiz sollten die Versicherten bzw. deren Betreuer über die Erteilung des Begutachtungsauftrages an den MDK informiert werden. Damit wird gewährleistet, dass der Versicherte über den aktuellen Bearbeitungsstand informiert ist und verhindert, dass die Legitimation des Gutachters bei einem späteren Hausbesuch in Frage gestellt wird.
(1) Pflegebedürftige, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, sind nach § 37 Abs. 3 SGB XI verpflichtet, bei dem Pflegegrad 2 und 3 mindestens einmal halbjährlich und bei dem Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich einen Beratungseinsatz durch eine Vertragseinrichtung in Anspruch zu nehmen. Dies gilt entsprechend für Versicherte, die sich in anderen EU-/EWR-Staaten oder der Schweiz aufhalten. Der Beratungseinsatz hat durch einen Arzt oder eine Pflegefachkraft zu erfolgen. Als Anlage 3 sind die für den Nachweis erforderlichen Formulare beigefügt.
(2) Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt ist aus praktischen Gründen anzuraten, den Beratungseinsatz kurz vor dem Auslandsaufenthalt bzw. unmittelbar danach durchzuführen. Voraussetzung dafür ist, dass der Auslandsaufenthalt bei Versicherten des Pflegegrades 2 und 3 nicht länger als 12 Monate und bei dem Pflegegrad 4 und 5 nicht länger als 6 Monate andauert. Die Fristen der Nachweispflicht sind zu beachten (vgl. Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 13.02.2018 zu § 37 Abs. 3 SGB XI Ziffer 5.4).
(3) Die Vergütung des Beratungseinsatzes beträgt in dem Pflegegrad 2 und 3 bis zu 23,00 EUR und in dem Pflegegrad 4 und 5 bis zu 33,00 EUR. Evtl. Mehrkosten sind vom Versicherten zu tragen.
Wird der Beratungseinsatz nicht nachgewiesen gelten die im Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 13.02.2018 zu § 37 Abs. 3 SGB XI, Ziffer 5.4, aufgezeigten Konsequenzen.
Nach § 3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI sind Personen in der Zeit, in der sie einen oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in ihrer häuslichen Umgebung nicht erwerbsmäßig pflegen (nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen) versicherungspflichtig, wenn der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI hat. Die Einzelheiten zur Umsetzung der Versicherungs- und Beitragspflicht sind dem Gemeinsamen Rundschreiben zur Renten- und Arbeitslosenversicherung der nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegeperson des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund, der Bundesagentur für Arbeit und des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. vom 13.12.2016 zu entnehmen. Die Versicherungspflicht nicht erwerbsmäßig tätiger Pflegepersonen in der Rentenversicherung kommt unter den näheren Voraussetzungen des § 3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI auch dann zustande, wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland, aber innerhalb eines anderen EU-/EWR-Staates oder der Schweiz pflegt. Für die Prüfung und Umsetzung der Versicherungs- und Beitragspflicht ehrenamtlich Pflegender gelten die gleichen Grundsätze und Maßstäbe wie im Inland. Die Zahlung der Rentenversicherungsbeiträge für eine nach § 3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI versicherungspflichtige Person durch die Pflegekasse des Pflegebedürftigen stellt ebenso wie die Zahlung des Pflegegeldes an den Pflegebedürftigen eine Leistung bei Krankheit dar, die vom Anwendungsbereich der VO (EG) 883/04 erfasst wird (Urteil des EuGH vom 08.07.2004, Rechtssachen C-502/01 und C-31/02). Die Beitragszahlung ist als Geldleistung zu qualifizieren, da sie in dem Sinne zum eigentlichen Pflegegeld akzessorisch ist. Als solche ist die Leistung grundsätzlich exportfähig, d. h. sie ist auch für Personen zu zahlen, die im Gebiet eines anderen als des für die Leistung normalerweise zuständigen EU-/EWR-Staates oder der Schweiz wohnen (vgl. hierzu auch TOP 2 der Niederschrift über die Besprechung der Spitzenorganisationen der Sozialversicherung über Fragen der Rentenversicherung von Pflegepersonen vom 17.09.2004).
Nach § 44 Abs. 2b SGB XI sind Pflegepersonen im Sinne des § 19 SGB XI während der pflegerischen Tätigkeit, die einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 pflegen, nach Maßgabe des § 26 Abs. 2b SGB III pflichtversichert. Die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen, bei denen eine private Pflege-Pflichtversicherung durchgeführt wird, sowie die sonstigen in § 347 Nr. 10 Buchstabe c SGB III genannten Stellen entrichten für die Pflegepersonen Beiträge an die Bundesagentur für Arbeit. Näheres zu den Beiträgen und zum Verfahren regeln die §§ 345, 347 und 349 SGB III. Die Versicherungspflicht nicht erwerbsmäßig tätiger Pflegepersonen in der Arbeitslosenversicherung kommt unter den näheren Voraussetzungen des § 26 Abs. 2b SGB III auch dann zustande, wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland, aber innerhalb eines anderen EU-/EWR-Staates oder der Schweiz pflegt und der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI hat. Für die Prüfung und Umsetzung der Versicherungs- und Beitragspflicht ehrenamtlich Pflegender gelten die gleichen Grundsätze und Maßstäbe wie im Inland. In Bezug auf die Einordnung der Versicherungsbeiträge nach der VO (EG) 883/04 als Leistungen bei Krankheit gelten die Ausführungen zu den Rentenversicherungsbeiträgen unter Ziffer 5. entsprechend.
Ansprüche auf Pflegeleistungen bei vorübergehendem oder gewöhnlichem Aufenthalt in Deutschland aufgrund einer in einem anderen Staat bestehenden Versicherung kommen nur nach EU-Recht in Betracht. Bilaterale Abkommen über Soziale Sicherheit sehen dagegen keine Leistungsaushilfe in Bezug auf Pflegeleistungen nach dem SGB XI vor. Die in anderen EU-/EWR-Staaten oder der Schweiz versicherten Personen weisen ihren Sachleistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist, nach. Hierfür kommen insbesondere die unter Ziffer 2.3 Abs. 2 aufgeführten Anspruchsbescheinigungen in Betracht. In Fällen des vorübergehenden Aufenthaltes in Deutschland kann ein Anspruch auf Pflegesachleistungen bestehen, wenn diese während des Aufenthaltes notwendig werden. Bei der Prüfung des Leistungsanspruchs kommen der Dauer des Aufenthaltes sowie dessen Zweck besondere Bedeutung zu. Sofern in der Praxis ein entsprechender Sachverhalt an die Pflegekassen herangetragen wird, sollte sich diese gegebenenfalls an den GKV-Spitzenverband, DVKA wenden.
Im Rahmen der Leistungsaushilfe entfällt die Prüfung der Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 33 Abs. 2 SGB XI.
(1) Wie bereits unter Ziffer 1.2 ausgeführt, gliedert sich der Leistungsanspruch nach der VO (EG) 883/04 wie folgt:
a) Sachleistungen werden für Rechnung des zuständigen Trägers, bei dem das Mitgliedschaftsverhältnis besteht, vom Träger des Wohnorts (aushelfender Träger) nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften (SGB XI) erbracht, als ob er bei diesem Träger versichert wäre. In Bezug auf den vorübergehenden Aufenthalt ist zu beachten, dass sich die Leistungsdauer nach dem Recht des zuständigen Trägers richtet. Dies dürfte für Leistungen nach dem Ausscheiden aus der (ausländischen) Versicherung von Bedeutung sein.
b) Geldleistungen werden vom zuständigen (ausländischen) Träger nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften erbracht.
(2) Im Rahmen der Leistungsaushilfe bei Wohnort in Deutschland sind folgende Leistungen zu erbringen:
(3) Da Geldleistungen nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates zu zahlen sind, scheidet die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI sowie die Zahlung des Pflegeunterstützungsgeldes nach § 44a SGB XI aus. Die häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson nach § 39 SGB XI stellt ebenfalls eine Geldleistung im Sinne der VO (EG) 883/04 dar und kann als solche nicht im Rahmen der Leistungsaushilfe erbracht werden (vgl. Ziffer 1.2). Dies gilt auch dann, wenn nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates die Zahlung einer Geldleistung wegen Pflegebedürftigkeit nicht vorgesehen ist.
(4) Die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI kommt in Aushilfefällen ebenfalls nicht in Betracht. Hierfür wäre es erforderlich, dass ein Anspruch auf Geldleistungen nach § 37 SGB XI besteht. Dieser ist aber aus den o. g. Gründen nicht gegeben.
(5) Leistungen für Pflegepersonen nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB XI und § 44 Abs. 2b SGB XI kommen im Rahmen der Leistungsaushilfe nicht in Betracht.
Die dem Leistungserbringer gezahlten Beträge sind von der Pflegekasse unter der Kontenart 890 "zwischenstaatliche Leistungen" zu buchen. Die monatlichen Ausgaben sind in die Berechnung des monatlichen Liquiditätsausgleichsbetrages (Vordruck P, Position 106) einzubeziehen. Die von ausländischen Trägern erstatteten Beträge sind unter 891 "Erstattungen für zwischenstaatliche Leistungen" zu vereinnahmen.
(1) Abrechnung nach tatsächlichem Aufwand
Es sind die tatsächlich entstandenen Kosten für Sachleistungen abzurechnen. Hierfür steht der Vordruck E 125 zur Verfügung. Die Abrechnung über ein SED kommt gegenwärtig noch nicht in Betracht. Die Kostenabrechnung ist von der Krankenkasse vorzunehmen, bei der die Pflegekasse errichtet ist. Die Krankenkasse ist demnach auch in Feld 7 des Vordrucks als forderungsberechtigter Träger einzutragen.
(2) Abrechnung nach Pauschalbeträgen
Diese Art der Abrechnung kommt für in Deutschland im Rahmen der Leistungsaushilfe entstandene Kosten nicht mehr in Betracht. Einige andere Staaten wenden sie allerdings noch an, wenn sie für Versicherte aus anderen Staaten, z. B. Deutschland, Sachleistungen erbringen. Maßgebend sind die im Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften bekannt gegebenen Pauschbeträge. In diesen Pauschbeträgen sind anteilig auch die Aufwendungen der Pflegeversicherung enthalten. Zahlungspflichtig ist die Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist. Der GKV-Spitzenverband, DVKA teilt den von den Pflegekassen zu tragenden Anteil des Pauschbetrages mit.